Biliáris Atrézia

Leírás

A biliáris atrézia ritka és életveszélyes epeúti betegség, amely kizárólag újszülötteknél fordul elő. Az epeutak elzáródása jellemzi. Ez a toxikus epe felgyülemléséhez ("kolesztázis") vezet, amely károsítja a májat, és ha nem kezelik, májcirrózishozhoz vezet.

Az első leírások olyan súlyosan beteg újszülöttekről, akik valószínűleg ebben a betegségben szenvedtek, a 18. és 19. századból származnak. A biliáris atrézia okai azonban még mindig nagyrészt ismeretlenek. Úgy gondolják, hogy a betegben lévő genetikai vagy autoimmun/gyulladásos tényezők, környezeti tényezők vagy külső fertőző ágensek kölcsönhatása okozza a betegség kialakulását.

Általában gyulladás és hegesedés van az epevezetékekben (kis csatornákban), amelyek az epét a májból a bélbe szállítják. Ha nem kezelik, a betegség mindig halálos kimenetelű, és a gyermekek nem élnek tovább két-három éves koruknál. Rendkívül fontos, hogy a biliáris atréziában szenvedő gyermek azonnali kezelésben részesüljön.

A Kasai-eljárás nevű műtét az első választandó terápia, amely megállíthatja a betegség súlyosbodását, és egyes esetekben végleges megoldást jelent. Ennek ellenére gyakran májátültetésre van szükség.

Tünetek

A biliáris atréziában szenvedő gyermekek általában felismerhető tünetek nélkül születnek. A legtöbb esetben a születés előtti ultrahangvizsgálat nem mutat semmilyen rendellenességet. A betegség általában a születést követő első egy-hat hétben válik észrevehetővé.

A tünetek közé tartozik a sárgaság (sárgás árnyalatú bőr, szemfehérje és nyálkahártya), sápadt/fehéres széklet, viszketés, sötétsárga vizelet és részben megnagyobbodott máj. A bélbe kerülő epe hiánya miatt a zsírok és a zsírban oldódó A-, D-, E- és K-vitaminok felszívódása meghiúsul, ami gyakran vezet a növekedés elmaradásához és vitaminhiányhoz. A K-vitamin hiánya vérzéseket (pl. agyvérzéseket) okozhat. Tíz esetből körülbelül egy esetben fordul elő biliáris atrézia más rendellenességekkel (pl. a lép és a szív rendellenességeivel).

A betegségnek ezt a formáját el kell különíteni a klasszikus változattól, amely csak a májat érinti.

Az ERN RARE-LIVER a következő altípusokra terjed ki:

• Izolált biliáris atrézia
• Biliáris atrézia lép-malformációs szindrómával

Diagnózis

A 14 napnál idősebb csecsemőknél a sárgaság és a (rendszerint) világos széklet kombinációját a gyermekorvosnak feltétlenül fel kell ismernie.

Vérvizsgálatot kell végezni a vérben lévő konjugált bilirubin szintjének meghatározására, és ha az emelkedett, a csecsemőt gyermek májközpontba kell irányítani. A vérvizsgálat során sok esetben a gamma-GT, az GOT és az GPT is emelkedett. Emellett a zsírban oldódó vitaminok szintje gyakran alacsony, ami azt jelenti, hogy vitaminpótlás javasolt. Mivel más májbetegségek is kóros véreredményeket okoznak, a biliáris atrézia diagnosztizálásához további vizsgálatokra van szükség.

Mint sok ritka májbetegség esetében, a diagnózis olyan, mint egy kirakós játék: minél több darab illeszkedik össze, annál egyértelműbb a diagnózis. A gyors betegségazonosítás ebben az esetben nagyon fontos, mivel a biliáris atrézia lefolyása gyakran sokkal kedvezőbb korai diagnózis és korai Kasai-műtét elvégzése esetén.

A diagnózis felállítására szolgáló egyéb vizsgálatok közé tartozik az ultrahangvizsgálat, a májbiopszia a szövetek vizsgálatára vagy az ERCP az epevezetékek megjelenítésének vizsgálatára. Az ERCP azonban csecsemőknél technikai kihívást jelenthet. Mivel a biliáris atréziát sürgősen kezelni kell, nagyfokú gyanú esetén műtétet végeznek. A műtétet az epeutak vizsgálatával (az epeutak intraoperatív vizualizációja) kombinálják a diagnózis megerősítése érdekében. Ugyanebben a műtétben, ha a gyanú beigazolódik, ezután elvégezhető a Kasai-műtét.

Az időkritikus helyzet mellett a diagnózis fontos szempontja az újszülöttkori epeúti elzáródás egyéb okainak kizárása, mint például: fertőzések, Alagille-szindróma, alfa-1 antitripszinhiány, progresszív familiáris intrahepatikus kolesztázis (PFIC) vagy hormonhiány, pl. pajzsmirigyzavar esetén.

Menedzsment

Az otthonhoz közeli gyermekgyógyászati ellátás mellett rendkívül fontos, hogy a biliáris atréziás gyermekeket speciális májközpontokban kezeljék. Csak az ilyen központokban van széles körű tapasztalat e ritka betegségek diagnosztizálásában és terápiájában, ami kedvezően befolyásolhatja a betegség lefolyását.

Jelenleg a kezelések sebészeti beavatkozásokon alapulnak: A Kasai-műtét támogathatja a máj regenerálódását, és legalábbis sok esetben már a korai életévekben megakadályozhatja a betegség előrehaladását. Mindazonáltal a betegség lefolyása során súlyos májkárosodással járó esetekben májátültetésre van szükség.

A biliáris atrézia célzott gyógyszeres terápiája (még) nem létezik. A legtöbb gyermek urzodeoxikólsavat (UDCA) kap az epe áramlásának elősegítésére, bár nem világos, hogy ez hosszú távon hogyan és mennyire segít. Jelenleg új gyógyszereket tesztelnek kutatási kísérletekben a biliáris atrézia kezelésére és a máj regenerálódásának elősegítésére.

A Kasai-műtét Morio Kasai japán gyermeksebészről kapta a nevét, aki az 1950-es évek végén fejlesztette ki ezt a módszert. A műtétet a diagnózis felállítása után a lehető leghamarabb el kell végezni, mert az élet első 45-60 napjában végzett műtét ígéri a legnagyobb sikert. Ha a Kasai-műtétre később kerül sor, gyakran hamarabb van szükség májátültetésre. A Kasai-műtét során a külső, hegesedett (elzáródott) epeutakat távolítják el. Egy vékonybélhurkot eltávolítanak, és a megrövidült vékonybelet visszavarrják. Az epeutakat ezután közvetlenül ehhez az eltávolított vékonybélhurokhoz kötik. Ettől kezdve ez szolgál az epe mesterséges elvezetésére a bélbe. Ez azonban előrehaladott betegségben nem mindig sikeres, mert ekkorra az epeutak már túlságosan károsodtak. A műtét további szövődményei különösen a fertőzések: a baktériumok a lecsapolt bélhurokon keresztül felszállhatnak a bélből, és megfertőzhetik a májat. Ez az epeutak átmeneti gyulladásához (epehólyaggyulladás) vezet, amely azonnali antibiotikumos kezelést igényel.

A műtét gyakran megakadályozhatja vagy késleltetheti a betegség előrehaladását. Ha azonban a betegség előrehalad, és a májban májzsugor alakul ki, végül májátültetés válik szükségessé. Összességében a betegek 60-80%-ának van szüksége májátültetésre az élet első két évtizedében. A gyermekek csaknem felénél a transzplantáció az élet első két évében válik szükségessé.

A műtét mellett fontosak az egyéb kísérő orvosi intézkedések is. A vitaminhiányt megfelelő vitaminpótlással kell kezelni. Antibiotikumokkal megelőzhető és kezelhető a kolangitisz. A súlyos viszketés ellen viszketéscsillapító gyógyszereket használnak. Az anyák továbbra is szoptathatják gyermekeiket. Ha a kornak megfelelő diéta később is tolerálható, ezt folytatni kell. Ha a zsíremésztés érintett, az étrendet bizonyos zsírokkal (közepes láncú trigliceridek (MCT), amelyek olyan élelmiszerekben találhatók, mint a kókuszolaj) kell dúsítani. Súlyos alultápláltság esetén rövid ideig szükség lehet szondatáplálásra.