Understand your diagnosis

Опис захворювання

Розуміння синдрому

Синдром LPAC – це спричинене генетичною схильністю утворення каменів у жовчному міхурі, в печінці та поза нею. Він проявляється інтенсивними переривчастими болями в животі в печінковій області, пов’язаними з наявністю та/або міграцією каменів у жовчному міхурі. Його лікування засноване на щоденному прийомі урсодезоксихолієвої кислоти і вимагає спільного медичного контролю з боку лікуючого лікаря і гастроентеролога.

Для того щоб зрозуміти це захворювання, кілька основних понять про функціонування печінки.

Печінка постійно виробляє жовч. Ця зелена рідина має 2 основні ролі:

перетравлювання жирів що присутні в нашій їжі, шляхом змішування з грудкою їжі в перших сантиметрах тонкої кишки (дванадцятипалої кишки),
позбавлення токсинів печінкового обміну, шляхом евакуації їх в шлунково-кишковому тракті та ліквідації їх з калом.

Жовч зберігається в жовчному міхурі. Вживання їжі стимулює скорочення жовчного міхура і спорожнення його вмісту в тонку кишку.

При певних умовах жовч осаджується у вигляді каменів, також званих жовчними каменями. Саме в жовчному міхурі, де жовч має тенденцію до застою, ці камені формуються переважно.

Літіаз (утворення каменів) дуже поширений: підраховано, що один француз з п’яти переносить принаймні один везикулярний літоз, і до 60% людей старше 80 років.

У 80% випадків ці камені відносяться до типу холестеринових, тобто складаються майже виключно з кристалізованого холестерину. Тому всі фактори, які призводять до підвищення рівня холестерину в крові і, отже, холестерину жовчі, сприяють появі каменів: вік (близько 60-70 років); жіноча стать, особливо під час вагітності (роль естрогенів),* зайва вага* і значні варіації ваги; деякі ліки (особливо протизаплідні таблетки).

У переважній більшості випадків наявність одного або декількох каменів в жовчному міхурі не непокоїть, і вони можуть залишатися безсимптомними протягом усього життя.
Але 20% пацієнтів з жовчними каменями можуть мати біліарні ускладнення.

Ці ускладнення бувають 4-х типів:

• Печінкові коліки: інтенсивний, але недовговічний біль в області печінки (під ребрами праворуч), що виникає, коли один або кілька каменів мігрують в жовчні протоки. Біль часто супроводжується минущими порушеннями біологічного балансу печінки.
• Холецистит: запалення жовчного міхура обумовлене « подразненням » жовчного міхура наявністю каменю або блокадою каменем міхурового протоку (між жовчним міхуром і загальним жовчним протоком, який перетікає в тонку кишку). Лікування, як правило, засноване на антибіотиках і хірургії для видалення жовчного міхура (холецистектомія) відразу або пізніше.
• Ангіохоліти: запалення, навіть інфікування всього жовчного дерева, найчастіше вторинне по відношенню до міграції і закупорки каменю в кінці жовчної протоки в кишечнику. Жовч застоюється вгору за течією закупорки, викликаючи біль, жовтяницю і лихоманку. Лікування грунтується на антибіотиках і видалення каменю, хоча в більшості випадків камінь з часом проходить самостійно.
• Гострий панкреатит: згідно з тим же механізмом, що і ангіохоліт, камінь розміщується в кінці протоки підшлункової залози, яка поєднується із загальною жовчною протокою.
Будь-якому пацієнту, у якого наявні ускладнення, що викликані каменем пропонується холецистектомія (видалення жовчного міхура), щоб видалити кам’яний резервуар і захистити його від подальших ускладнень.

Можна жити без жовчного міхура. Жовчний міхур діє тільки як резервуар. Печінка продовжує виробництво жовчі незмінним способом.

LPAC (холелітіаз, пов’язаний зі зниженим вмістом фосфоліпідів) синдром

Синдром LPAC представляє собою утворення численних каменів у жовчному міхурі через генетичну схильність. Проявляється раптовим болем в області печінки і в основному вражає молодих жінок. Камені не мають такого ж характеру, як ті, що часто утворюються в жовчному міхурі, і його видалення у пацієнтів з LPAC є непотрібним. Урсодезоксихолева кислота є ефективним лікуванням. Це рідкісне і нещодавно виявлене захворювання, і його діагностика часто буває складною.

Що це таке?

LPAC-синдром – це обумовлене генетичною схильністю утворення внутрішньо- і позапечінкових каменів жовчного міхура, внаслідок аномалії в молекулярному складі жовчі.

Як ми зазначили раніше, у випадку з « класичним » холелітіазом є проблема жовчного складу, занадто багатого холестерином, який індукує каменеутворення.

У пацієнтів з LPAC жовч має нормальний склад холестерину, але збіднена фосфоліпідами (звідси назва низькофосфоліпідів). Ці молекули відіграють роль розчинення холестерину. При їх відсутності він кристалізується, утворюючи камінь.

Однією з генетичних мутацій, виявлених для пояснення відсутності або недостатнього рівня фосфоліпідів у жовчі, є мутація гену ABCB4. Цей ген кодує MDR3, фосфоліпідний транспортер у стінці жовчної протоки. Ця мутація наявна лише у 30-50% пацієнтів.

Кристалізація холестерину у всьому жовчному дереві індукує утворення численних каменів, з різноманітною локалізацією (в жовчному міхурі та в печінці), і це з юного віку. Пізніше стан може ускладнитися, приводячи пацієнта до консультації з фахівцем.

Чи є це поширеним захворюванням?

Це хвороба нещодавнього відкриття (початок 2000-х років, з великим внеском гепатологічної команди лікарні Сен-Антуан). Через те, що захворювання було ідентифіковане нещодавно, ще не вистачає епідеміологічних даних. В даний час вважається, що 1% всіх літіазів пов’язаний з LPAC. Але цей показник, безумовно, недооцінюється, не виключено, що з поліпшенням знань про це захворювання синдром LPAC буде діагностуватися частіше.

Який профіль пацієнтів з синдромом LPAC?

Синдром LPAC вражає в основному молодих жінок у віці 25-35 років без надмірної ваги, з наявністю каменів в жовчному міхурі у сімейному анамнезі.
Наявність надмірної ваги не є несумісною з діагнозом LPAC, але робить його менш імовірним. Щоправда, зростає ризик поширеного літіазу (взаємозв’язок надмірна вага / гіперхолестеринемія).

Дуже поширена наявність літіазу у сімейному анамнезі. На жаль, камені також присутні у пацієнтів із загальним літіазом і не допомагають при діагностиці синдрому LPAC.

Які бувають симптоми?

Синдром LPAC проявляється болем в області печінки.

Внутрішньо- і позапечінкові камені можуть бути безсимптомними протягом багатьох років. Коли з’являються симптоми, біль є провідним.

Біль часто має раптовий початок, він може бути спровокований вживанням жирної їжі та/або вживанням алкоголю, біль переважає в області печінки (в правій підребірній ділянці), але може іррадіювати (віддавати) в праве плече. Як правило, він стихає протягом декількох годин.

Виникнення* інших симптомів*: жовтяниця, лихоманка або продовження болю понад 6 годин поспіль вказує на можливі ускладнення, пов’ язані з каменем та вимагають термінової медичної оцінки.

Як діагностується синдром LPAC?

*Діагноз ґрунтується на факті появи болючої симптоматики у молодому віці (<40 років), відсутності ефективності видалення жовчного міхура та/або УЗД печінки в референтному центрі.
Необхідно щонайменше 2 з наступних 3 критеріїв:*

• виникнення симптомів (переважно печінкова коліка) до 40 років;
• рецидив симптомів після холецистектомії;
• УЗД печінки в експертному центрі, що показує внутрішньопечінкові камені з «хвостом комети».

Пошук мутації гена ABCB4 може допомогти в діагностиці, але мутація наявна не у всіх (30-50% випадків).

Біологічна оцінка, як правило, нормальна. При порушеннях не виявлено специфічної аномалії.

Яка динаміка?

Без лікування саме рецидив болючої симптоматики домінує в розвитку цього захворювання.

Наявність каменів в печінці і жовчних протоках наражає пацієнта на всі перераховані вище ускладнення літозу: ангіохоліти, гострий панкреатит, холецистит.

Холецистектомія часто виконується помилково, вона не призводить до клінічного поліпшення. Ризик розвитку цирозу печінки або раку печінки ще підлягає вивченню.

Потрібно враховувати небезпеку виникнення тяжкого холестазу, транзиторного захворювання 2-го – 3-го триместру вагітності, у пацієнтів з синдромом LPAC або з мутацією гена ABCB4.

Немає жодної різниці в прогнозі, заснованому на наявності або відсутності мутації ABCB4.

Як його можна лікувати?

Лікування синдрому LPAC базується на щоденному прийомі урсодезоксихолієвої кислоти (УДХК) у дозі 10 мг/кг. Ця речовина сприяє виведенню фосфоліпідів в жовч, відновлючи рівновагу в жовчному складі і тим самим полегшуючи розчинення холестерину.

Таким чином, УДХК відіграє профілактичну роль, запобігаючи утворенню нових каменів,* і лікувальну роль*, сприяючи розчиненню каменів, що вже наявні.

Це лікування добре переноситься, а також дуже ефективне і дозволяє уникнути холецистектомії, яка, на жаль, все ще проводиться в надлишку. Лікування швидко діє проти болю (через кілька тижнів), повільніше сприяє зникненню внутрішньопечінкових каменів (через кілька місяців або навіть років). Однак метою лікування є полегшення симптомів.

Тривалість лікування залишається погано кодифікованою, але повинна розглядатися на все життя.

Ніякої конкретної дієти не рекомендується. Хоча дієта з низьким вмістом жирів зазвичай призначається при панкреолітіазі, немає ніяких медичних доказів, щоб припустити, що вона потрібна і при LPAC. Тим не менш, пацієнти повідомляють про поліпшення комфорту, адаптуючи свій раціон емпірично, відповідно до їх власних реакцій.

Як відбуватиметься моє спостереження?

Спільне спостереження з боку лікуючого лікаря і гастроентеролога має важливе значення. На сьогоднішній день немає рекомендацій щодо ритму і способу спостереження за цим захворюванням.

Тим не менш, синдром LPAC вимагає медичного і особливо гастроентерологічного спостереження принаймні один раз на рік після постановки діагнозу для оцінки ефективності та переносимості лікування.

Регулярний моніторинг стану крові, а особливо печінки, дозволяє виявити наявність каменів в основних жовчних протоках у разі хронічного холестазу (підвищені ГГТ і ЛФ).

Нарешті, молоді жінки з синдромом ЛПАК, які планують вагітність, мають підлягати гастроентерологічному спостереженню, оскільки 50% з них дадуть картину тяжкого холестазу, який наражає їх на ризик передчасних пологів в 2/3 випадків.

Ще одним важливим аспектом є сімейний скринінг.

Який ризик передачі серед моєї сім’ї?

Це захворювання не є заразним. Але генетичне походження цього захворювання викликає ризик передачі нащадкам, навіть при відсутності виявлених ABCB4 мутацій.

Наразі невідомий тип спадкування (аутосомно-домінантний або рецесивний).

Важливо також зазначити, що це захворювання з «неповною пенетрантністю», тобто 2 пацієнти з однаковою генетичною мутацією не обов’язково матимуть однакову клінічну картину. Тому можливе передавання гену з мутацією без розвитку хвороби у дитини.

Синдром LPAC не вимагає пренатального скринінгу.

Чи можна вилікувати синдром LPAC?

Синдром LPAC пов’язаний з генетичною мутацією. За визначенням ці мутації присутні на все життя. Тому LPAC буде супроводжувати вас все життя.

Синдром LPAC – це захворювання з чудовим прогнозом. Лікування є ефективним і добре переноситься.

Які медичні дослідження проводяться щодо цього захворювання?

• пошук інших генів, що беруть участь у фізіопатології цього захворювання.
• розробка методик екстракції внутрішньопечінкового літіазу (ЕРХПГ)
• епідеміологічні дослідження, щоб краще охарактеризувати пацієнтів, і детальніше інформувати практиків про цей діагноз.

Холелітіаз, пов’язаний зі зниженим вмістом фосфоліпідів (LPAC) / Low phospholipid associated cholelithiasis (LPAC) syndrome