Прогресуючий сімейний внутрішньопечінковий холестаз (ПСВХ) / Progressive familial intrahepatic cholestasis (PFIC)
Metabolic, Biliary Atresia & Related Diseases
Description
Жовч має важливе значення для того, щоб розщепити жири і виробляється в печінці. У пацієнтів з ПСВХ порушується транспортування жовчі з печінки в кишківник. Тому жовчні кислоти і в деяких випадках інші метаболіти, такі як білірубін, накопичуються в печінці і в крові. Це може призвести до накопичення і холестазу (застій жовчі), що призводить до пошкодження клітин печінки і запалення. В результаті в печінці утворюється рубцева тканина (фіброз) і жовчні кислоти можуть циркулювати по всьому тілу та сприяти нав’язливому свербінню. ПСВХ найчастіше діагностується у немовлят і у малюків. У більш легких формах він зустрічається у дітей шкільного віку, підлітків і тільки рідко у дорослих. Тільки один з 50000 до 100000 дітей страждає від ПСВХ. Причиною є група рідкісних генетичних дефектів. Досі відомо про три основних типи ПСВХ та їх причинні генетичні дефекти, але були виявлені більш рідкісні підтипи. Всі ці гени несуть інформацію про білки, які так чи інакше беруть участь у транспортуванні компонентів жовчі з клітин печінки в жовчні протоки. Тяжкість симптомів і перебіг захворювання різняться серед людей. Більшість пацієнтів відчувають сильний свербіж, у інших він супроводжує інші симптоми, такі як жовтяниця і затримка розвитку. Жовтяниця також є ознакою порушення функції печінки: білірубін, продукт розпаду червоних кров’яних тілець, який зазвичай виводиться з жовчю, накопичується в крові. Це може призвести до жовтого забарвлення шкіри і слизових оболонок. Порушення росту і дефіцит вітамінів можуть виникнути, тому що жир і жиророзчинні вітаміни A, D, E і K менш легко засвоюються через нестачу або відсутність жовчі. У важких випадках фіброз (ще потенційно оборотний) прогресує до цирозу (рубцювання, що рідко оборотне). Може підвищитися тиск в портальній вені. Це може призвести до збільшення селезінки в розмірах і до розширення кровоносних судин в нижній частині стравоходу або у шлунку, що при розриві може призвести до значної крововтрати і блювоти кров’ю. У деяких дітей кінцева стадія печінкової недостатності досягається до 10 років, що робить пересадку печінки необхідною.
Diagnosis
Через різноманітність симптомів і їх тяжкості існує кілька варіантів лікування. Сучасні препарати в першу чергу призначені для полегшення симптомів і сприяння повільному прогресуванню захворювання. Для деяких пацієнтів єдиним шансом повного одужання є трансплантація печінки. Існує імовірність генної терапії в майбутньому. У багатьох випадках спостерігаються затримки в діагностиці ПСВХ. Європейська довідкова мережа з гепатологічних захворювань (ERN RARE-LIVER) з її > 30 центрами по всій Європі працює над скороченням цього періоду, що призведе до більш ранньої діагностики та початку лікування. На першому діагностичному етапі дитина або дорослий пацієнт здає кров для аналізу функції печінки (білірубін, фермент ГГТ та інші, значення коагуляції, альбумін). Ці тести також будуть частиною подальших повторюваних обстежень. Методи візуалізації, такі як ультразвук, можуть допомогти визначити розміри печінки і селезінки і контролювати приплив крові до печінки. Рентген-дослідження може бути призначене для того, щоб перевірити чи не зменшилася щільність кісткової тканини через дефіцит вітаміну D. У багатьох випадках лікар пропонує також проведення біопсії печінки. Ця процедура нетривала і проводиться під анестезією або свідомою седацією в поєднанні з контролем болю. Через прокол шкіри та основної тканини з правого боку проколюють дістають малесенький шматочок тканини печінки. Потім фахівці досліджують цей зразок під мікроскопом. Ризики процедури низькі для переважної більшості пацієнтів. Сім’ї, батьки та пацієнти отримують детальну інформацію про біопсію печінки заздалегідь, якщо ця процедура рекомендована. Для підтвердження ПСВХ і визначення його підтипу в більшості випадків проводиться генетичний тест (аналіз уражених частин генетичної інформації, розташованої на ДНК). Для цього також можуть знадобитися зразки крові батьків. Термін аналізу складає два тижні, а іноді і довше.
Management
Після встановлення діагнозу призначається терапія. Вибір терапії ПСВХ в зрештою залежить від типу захворювання і тяжкості симптомів. Основна мета цих препаратів – полегшити симптоми і допомогти уповільнити прогресування захворювання. Пацієнти з ПСВХ повинні перевірятися на рак печінки впродовж всього життя, оскільки ризик збільшується, навіть у дітей молодшого віку. Загальна мета лікування полягає в тому, щоб зменшити нестерпний свербіж шляхом зменшення холестазу (зниження концентрації жовчних кислот в крові). Урсодезоксихолева кислота або рифампіцин часто використовуються на ранніх стадіях захворювання для поліпшення транспортування жовчі і метаболізму. Оскільки на цьому етапі не доступні затверджені препарати для ПСВХ, лікарі часто призначають “немарковані” препарати. Нові препарати тестуються в клінічних випробуваннях для їх потенційного майбутнього використання у хворих з ПСВХ. Якщо зростання і розвиток дитини порушуються у зв’язку із захворюванням, лікарі призначають формулу дієти, калорійність і жирність якої часто пристосовується до особливих потреб дітей з захворюваннями печінки. Для поліпшення рівню вітамінів жиророзчинні вітаміни даються у вигляді таблеток або крапель. Оскільки в них важко засвоюються жири, діти з ПСВХ мають більшу потребу в енергопостачанні з їжі, але їх апетит низький. Це означає, що в деяких, але виняткових випадках може знадобитися зонд для живлення. Хірургічна процедура жовчовиділення також може полегшити симптоми в деяких випадках. Жовч частково дренується або виводиться через зовнішню стому на правій черевній стінці, або шляхом внутрішнього відведення з жовчного міхура в товсту кишку, що призводить до чистої втрати жовчних кислот. Для створення цього відведення коротка частина тонкого кишківника виконує функцію з’єднання жовчного міхура з черевною стінкою або товстим кишківником. Кожен варіант має свої переваги, але також може бути пов’язаний з ризиками. Лікар ваш або вашої дитини надасть вичерпну інформацію перед такою процедурою. Якщо окреслені методи лікування не підходять або безуспішні, може знадобитися пересадка печінки. Різні технічні підходи пропонують хороший прогноз для дорослих, дітей старшого віку або маленьких дітей, які потребують такої процедури. Один з них – пересадка донорського органу, а інший – прижиттєве донорство сегменту (сегментів) печінки батьками. Однак у всіх підтипах ПСВХ ця операція повинна проводитися тільки після ретельного зважування переваг і ризиків. Багато дітей, які страждають від ПСВХ, після трансплантації печінки матимуть хороший прогноз і відновлять хорошу якість життя. Тим не менш, більшість потребуватиме довічної імунної супресії, яка може мати недоліки. Залежно від підтипу захворювання слід враховувати конкретні післяопераційні ускладнення. Сім’ї отримають детальну інформацію про трансплантацію печінки під час початкового підготовчого етапу і на всіх пізніх фазах, якщо трансплантація печінки буде вважатися необхідною.