Alacsony foszfolipid-asszociált kolelitiázis (LPAC) szindróma

Leírás

Az LPAC szindróma lényege

Az LPAC-szindróma genetikai hajlam az epekövek kialakulására a májban és azon kívül. Erőteljes, időszakos hasi fájdalomban nyilvánul meg a májban, amely az epekövek jelenlétéhez és/vagy migrációjához kapcsolódik. Kezelése a napi urzodezoxikólsav bevitelen alapul, és a kezelőorvos és a gasztroenterológus közös orvosi ellenőrzését igényli.

A áj folyamatosan epét termel. Ennek a zöldes folyadéknak 2 fő szerepe van:

1. Megemészti az ételünkben lévő zsírokat, a vékonybél első szakaszában (duodenum)

2. Megszabadul a máj anyagcseréjéből származó méreganyagoktól, az emésztőrendszerbe történő kiűrítésükkel, így azok a széklettel távoznak.

Az epe az epehólyagban tárolódik. A táplálkozás arra serkenti az epehólyagot, hogy összehúzódjon és tartalmát a vékonybélbe ürítse. Bizonyos körülmények között az epe kövek formájában kicsapódik, ezt nevezzük epekőnek. Az epehólyagban, ahol az epe pangásra hajlamos, könnyebben képződnek epekövek. 

A litiázis (epekövesség) nagyon gyakori jelenség: becslések szerint minden ötödik francia, illetve a 80 év feletti idősek 60%-a legalább egy követ hordoz az epehólyagjában. Az esetek 80%-ában ezek a kövek "koleszterin típusúak", azaz szinte kizárólag kristályosodott koleszterinből állnak. Ezért minden olyan helyzet, amely a vér koleszterinszintjének és következésképpen az epeúti koleszterinszintnek a növekedéséhez vezet, kedvez a kövek kialakulásának: életkor (maximum 60-70 év körül); nők, különösen terhesség alatt (az ösztrogének szerepe), túlsúly és jelentős súlyváltozások; bizonyos gyógyszerek (különösen a fogamzásgátló tabletta).

Az esetek túlnyomó többségében egy vagy több epekő nem okoz gondot, és mindvégig tünetmentesek maradnak. Az epeköves betegek 20%-ánál azonban epeúti szövődmények lépnek fel.

Ezek a szövődmények 4 típusba sorolhatók:

• Hepatikus kólika: intenzív, de rövid ideig tartó fájdalom a máj környékén (a jobb oldali bordák alatt), amely akkor jelentkezik, amikor egy vagy több kő elvándorol az epeutakba. A fájdalmat gyakran a máj biológiai egyensúlyának átmeneti zavara kíséri.
• Kolecisztitisz: az epehólyag gyulladása az epehólyag " irritációja " miatt, amelyet a hólyagkő jelenléte vagy a hólyagkő általi elzáródás okoz a cisztikus járatban (az epehólyag és a vékonybélbe torkolló közös epevezeték között). A kezelés általában antibiotikumokon és az epehólyag azonnali vagy későbbi eltávolítására irányuló műtéten (kolecisztektómián) alapul.
• Angiokolitisz: a teljes epeúthálózat gyulladása, sőt fertőzése, leggyakrabban a kőnek az epevezeték bélfelőli végébe történő vándorlása miatt, ahol ennek következtében elzáródás alakul ki. Az epe az elzáródás előtt pang, fájdalmat, sárgaságot és lázat okozva. A kezelés antibiotikumokon és a kő eltávolításán alapul, bár a legtöbb esetben a kő végül magától távozik.
• Akut hasnyálmirigy-gyulladás: Az angiokolitiszzel azonos mechanizmus szerint a kő az epevezetékkel közös hasnyálmirigy-járat végére kerül. Minden olyan betegnek, akinek valaha is epekővel kapcsolatos szövődménye volt, kolecisztektómiás műtétet (az epehólyag eltávolítása) javasolnak, hogy eltávolítsák a köves epehólyagot, és megvédjék a beteget a további szövődményektől. 

Epehólyag nélkül is lehetséges élni. Az epehólyag csak tárolóként működik. A máj változatlanul folytatja az epetermelést.

LPAC-szindróma (Alacsony foszfolipid-asszociált epekövesség)

Az LPAC-szindróma során számos epekő kialakulhat, melyre a betegnek genetikai hajlama van. A betegség a máj területén hirtelen fájdalom formájában jelentkezik, és főként fiatal nőket érint. A kövek eltérő jellegűek az epehólyagban gyakran kialakuló kövektől, és az LPAC- szindrómás betegeknél szükségtelen az eltávolításuk. Az ursodeoxikolsav hatékony kezelést jelent. Ritka és nemrégiben felfedezett betegségről van szó, és diagnózisztizálása gyakran okoz nehézséget.

Mi ez a betegség?

Az LPAC-szindróma genetikai hajlamot jelent az intra- és extrahepatikus epekövek kialakulására, az epe molekuláris összetételének rendellenessége miatt. Korábban már láthattuk, hogy a " klasszikus " epeúti litiázis esetében az epe koleszterinben túl gazdag összetételével van probléma, ami kőképződést idéz elő.

LPAC esetén az epe koleszterinösszetétele normális, de foszfolipidekben szegény (innen az alacsony foszfolipidtartalmú elnevezés). Ezeknek a molekuláknak koleszterinoldó szerepe van. Hiányukban a koleszterin kikristályosodik, és követ képez.

Az egyik olyan genetikai mutáció, amelyet az epe foszfolipidek hiányának vagy elégtelen szintjének magyarázataként azonosítottak, az ABCB4 gén mutációja. Ez a gén kódolja az MDR3-at, az epevezeték falán található foszfolipid-transzportert. Ez a mutáció csak a betegek 30-50%-ánál van jelen.

A koleszterin kristályosodása számos kő kialakulását idézi elő a teljes epeúthálózatban több helyen (az epehólyagban, de a májban is), ráadásul fiatal korban. A kövek szövődményeket okoznak, ilyenkor feltétlenül szükséges szakorvos felkeresése. 

Gyakori betegségről van szó?

A betegséget a közelmúltban fedezték fel (a 2000-es évek elején, a Saint-Antoine Kórház hepatológiai munkacsoportjának köszönhetően). Ez a nemrégiben történt azonosítás magyarázatot ad az epidemiológiai adatok hiányára. Jelenleg úgy gondolják, hogy az összes litiázisos esetek 1%-a köthető az LPAC-szindrómához. Ez a szám azonban minden bizonnyal alábecsült, lehetséges, hogy a betegséggel kapcsolatos ismeretek bővülésével a LPAC-szindrómát gyakrabban fogják diagnosztizálni a jövőben.

Kiket érinthet az LPAC-szindróma?

Az LPAC-szindróma többnyire fiatal, 25-35 év közötti, túlsúly nélküli nőket érint, akiknek a családjában már előfordult epekő. A túlsúly jelenléte nem zárja ki az LPAC diagnózisát, de kevésbé valószínűvé teszi azt. Valójában a közönséges epekövesség kockázata ekkor jelentősebb (túlsúly/hiperkoleszterinémia társulása). A családi kórelőzményben nagyon gyakori a litiázis. Sajnos a közönséges litiázisban szenvedő betegeknél is előfordul, ami nem könnyíti meg a LPAC-szindróma diagnózisztizálását.

Mik a tünetei?

A LPAC-szindróma a máj területén jelentkező fájdalommal jár. Az intra- és extrahepatikus kövek évekig tünetmentesek maradhatnak. A tünetek jellemzően fájdalom formájában jelentkeznek. A fájdalom leggyakrabban hirtelen kezdődik, kiválthatja zsíros és/vagy alkoholos ételek fogyasztása, túlnyomórészt a máj környékén (a jobb borda alatt) jelentkezik, de kisugározhat a jobb vállba is. Általában néhány órán belül elmúlik. Egyéb tünetek: sárgaság, láz vagy a fájdalom 6 órán túli fennállása a kővel kapcsolatos szövődményre utal, és sürgős orvosi kivizsgálást igényel.

Diagnózis

A diagnózis alapja a fájdalommal járó tünetek fiatal korban való megjelenése (<40 év), és az epehólyag eltávolításának és/vagy a referencia-központban végzett máj ultrahangvizsgálat eredménytelensége.

Az alábbi 3 kritérium közül legalább 2-nek teljesülnie kell:

• A tünetek (elsősorban a májkólika) 40 éves kor előtt jelentkeznek;
• A tünetek kiújulása kolecisztektómiát követően;
• A máj ultrahangvizsgálata egy szakértői központban, amely "üstökösfarok" megjelenésű intrahepatikus köveket mutat.

Az ABCB4 génmutáció keresése segíthet a diagnózis felállításában, de sajnos nem minden esetben (az esetek 30-50%-ában). A biológiai értékelés általában normális. Fennálló zavarok esetében nem találnak specifikus rendellenességet.

Mi jellemzi a betegséglefolyást?

Kezelés nélkül a fájdalmas tünetek kiújulása dominálja a betegség alakulását. A májban és az epeutakban lévő kövek jelenléte a beteget a fent említett összes litiázis-szövődménynek kiteszi: angiokolitisz, akut pankreatitisz, kolecisztitisz. A gyakran helytelenül végzett epehólyageltávolítás nem vezet klinikai javuláshoz. A májcirrózis vagy májrák kialakulásának kockázata még tanulmányozás alatt áll. Számolni kell a terhességi kolesztázis, a várandóság 2-3. trimeszterében jelentkező átmeneti betegség kockázatával, LPAC-szindrómás vagy az ABCB4 gén mutációjával rendelkező betegeknél. Úgy tűnik, nincs különbség a prognózisban az ABCB4 mutáció jelenléte vagy hiánya alapján.

Menedzsment

A LPAC-szindróma kezelése az urzodeoxikólsav (UDCA) napi 10mg/kg dózisú bevitelén alapul. Ez a molekula segíti a foszfolipidek kiválasztását az epében, helyreállítja az epeösszetétel egyensúlyát, és így elősegíti a koleszterin oldódását. Az UDCA-nak tehát megelőző szerepe van azáltal, hogy megakadályozza az új kövek kialakulását, és gyógyító szerepe is van azáltal, hogy elősegíti a már meglévő kövek oldódását.

Ez a kezelés jól tolerálható és nagyon hatékony, és elkerülhető vele az epehólyag-eltávolítás, amelyet sajnos még mindig túlságosan sokan javasolnak. A kezelés gyorsan hat a fájdalomra (néhány héten belül), viszont lassabban hat az interhepatikus kövek eltűnésére (néhány hónap vagy akár év alatt). A kezelés fő célja azonban a tünetek enyhítése. A kezelés időtartamára vonatkozóan hiányosak a szakmai ajánlások, de általában élethosszig tartó terápiával kell számolni.  Az étrendre vonatkozóan nincs speciális ajánlás. Míg a zsírszegény diétát általában biliáris etiológiájú hasnyálmirigy-gyulladás esetén írják elő, az LPAC-szindróma esetében nincs orvosi bizonyíték, amely ezt leírná. A betegek azonban arról számolnak be, hogy az étrend empirikusan, saját tapasztalataiknak megfelelően történő átalakításával javult a komfortérzetük. 

Hogyan történik a beteggondozás?

A kezelőorvos és a gasztroenterológus szakorvos szoros együttműködése elengedhetetlen. A mai napig nincs ajánlás a betegség követésének gyakoriságára és módszereire vonatkozóan. Mindazonáltal a LPAC-szindróma a diagnózis felállítását követően legalább évente egyszer orvosi, legfőképp gasztroenterológiai utánkövetést igényel a kezelés hatékonyságának és tolerálhatóságának értékelése céljából.

A vér laborparamétereinek ellenőrzése és a májműködés rendszeres vizsgálata segít a fő epevezetékben lévő kövek jelenlétének kimutatásában krónikus kolesztázisban (emelkedett GGT és PAL). Végül, a LPAC-szindrómában szenvedő, terhességet tervező fiatal nőknek gasztroenterológiai gondozásban kell részesülniük, mert jellemzően 50%-uknál előfordulhat terhességi kolesztázis, ami az esetek 2/3-ában a koraszülés kockázatával jár. 

A családtagok genetikai szűrése kifejezetten javasolt.

Mekkora a kockázata a fertőzés más családtagokra való átterjedésének?

Az LPAC-szindróma nem fertőző. De a betegség genetikai eredete miatt fennáll a gyermekeknek való átadás kockázata, még akkor is, ha nincs azonosított ABCB4 mutáció. Jelenleg nem ismerjük az öröklődés módját (autoszomális domináns vagy recesszív). Azt is fontos leszögezni, hogy ez egy "nem teljes penetrációval" járó betegség, azaz 2 betegnél, akiknél ugyanaz a genetikai mutáció van jelen, nem feltétlenül ugyanaz a klinikai kép fog kialakulni. Ezért lehetséges a mutáns gén átadása anélkül, hogy a gyermeknél kialakulna a betegség. Az LPAC-szindrómára nem indokolt prenatális szűrést végezni.

Gyógyítható-e az LPAC-szindróma?

Az LPAC-szindróma egy genetikai mutációhoz kapcsolódik. Ezek a mutációk törvényszerűen egy életen át jelen vannak. Ezért ez a betegség egy életen át elkíséri Önt. Az LPAC-szindróma kiváló prognózisú betegség. A kezelés hatékony és jól tolerálható.

Milyen orvosi kutatásokat végeznek ezzel a betegséggel kapcsolatban?

• A betegség fiziopatológiájában szerepet játszó egyéb gének keresése
• Az intrahepatikus litiázis eltávolítására szolgáló technikák kifejlesztése (ERCP)
• Epidemiológiai tanulmányok az érintett betegek részletesebb jellemzésére, valamint a gyakorló orvosok figyelmének felhívására erre a diagnózisra.