Progressive familial intrahepatic cholestasis (PFIC)

Metabolic, Biliary Atresia & Related Diseases

Zurück zum Überblick

Beschreibung

Die Gallenflüssigkeit wird in der Leber produziert und fließt über den großen Gallengang in den Darm. Dort ist sie wichtig, um mit der Nahrung aufgenommene Fette zu verdauen. Bei PFIC-Patienten ist der Transport der Galle von der Leber in den Darm gestört. Daher sammeln sich Gallensäuren und in einigen Fällen andere Stoffwechselprodukte wie Bilirubin in der Leber und im Blut an. Dies kann zu einem Aufstau von Galle, einer sogenannten Cholestase führen, wodurch Schäden an den Leberzellen und eine Leberentzündungen verursacht werden. Dadurch entsteht Narbengewebe in der Leber (Fibrose, Leberzirrhose) und Gallensäuren können im ganzen Körper zirkulieren und zu einem ausgeprägten Juckreiz führen.

PFIC wird am häufigsten bei Säuglingen und Kleinkindern diagnostiziert. Bei milden Verläufen tritt es bei Kindern im Schulalter, Jugendlichen und nur selten bei Erwachsenen auf. Nur eines von 50.000 bis 100.000 Kindern ist von PFIC betroffen. Die Ursache der Erkrankung ist eine Gruppe seltener genetischer Defekte. Bisher sind vor allem drei Haupttypen von PFIC und ihre ursächlichen genetischen Defekte bekannt, aber seltenere Subtypen wurden auch beschrieben. Alle defekten Gene bei PFIC enthalten Informationen für Proteine, die auf unterschiedliche Weise am Transport von Gallenbestandteilen von den Leberzellen zu den Gallengängen beteiligt sind.

Die Schwere der Symptome und der Verlauf der Krankheit variieren je nach Person. Viele Patienten erleben schweren Juckreiz, andere erleben dies zusammen mit anderen Symptomen wie Gelbsucht oder Entwicklungsstörungen. Gelbsucht ist auch ein Zeichen einer Störung der Leberfunktion: Bilirubin, ein Abfallprodukt von roten Blutkörperchen, das normalerweise mit der Galle ausgeschieden wird, sammelt sich dabei im Blut an. Dies kann zu gelben Verfärbungen der Haut und der Schleimhäute führen.

Wachstumsstörungen und Vitaminmangel können bei PFIC auftreten, weil Fette und die fettlöslichen Vitamine A, D, E und K aufgrund von reduzierten Konzentrationen oder einem Mangel an Galle schlechter absorbiert werden.
In schweren Fällen schreitet die Fibrose (noch potenziell reversibel) zur Leberzirrhose fort. Bluthochdruck kann sich in der Portalvene, einem großen Blutgefäß der Leber, entwickeln. Dies kann zur Vergrößerung der Milz und zu Schwellungen der Blutgefäße in der unteren Speiseröhre oder Magen führen. Diese erweiterten Gefäße können platzen, was zu einem starken Blutverlust und Bluterbrechen führen kann.
Bei einigen Kindern wird das einer Lebererkrankung vor dem 10. Lebensjahr erreicht, was eine Lebertransplantation notwendig macht.

Diagnostik

Aufgrund der Vielfalt der Symptome und ihrer Schwere gibt es mehrere Behandlungsmöglichkeiten. Aktuelle Medikamente sollen in erster Linie die Symptome lindern und das Fortschreiten der Krankheit verlangsamen. Für einige Patienten ist eine Lebertransplantation die einzige Chance auf vollständige Genesung. In der Zukunft könnte auch eine Behandlung mittels Gentherapie eine Option darstellen.

In vielen Fällen gibt es Verzögerungen bei der Diagnose der PFIC-Krankheit. Das Europäische Referenznetzwerk für seltene Lebererkrankungen (ERN RARE-LIVER) arbeitet daran, diesen Zeitraum erheblich zu verkürzen, was zu einer früheren Diagnose und Behandlung führen würde.
Als erster diagnostischer Schritt wird dem Kind oder erwachsenen Patienten Blut entnommen, um Leberfunktionstests durchzuführen (Bilirubin, Enzym GGT und andere, Gerinnungswerte, Albumin). Diese Tests werden auch im Rahmen wiederkehrender Routinekontrollen wiederholt. Bildgebungstechniken wie Ultraschall können die Größe von Leber und Milz bestimmen und den Blutfluss zur Leber überwachen. Ferner kann mittels Röntgenstrahlen die Knochendichte gemessen werden, um zu überprüfen, ob diese aufgrund eines Vitamin-D-Mangels zurückgegangen ist.

In vielen Fällen schlägt der behandelnde Arzt auch eine Leberbiopsie vor. Bei diesem Verfahren werden nach erfolgter lokaler Betäubung die Haut und das darunterliegende Gewebe mit einer dünnen Nadel durchstochen, um einen sehr kleinen Stanzzylinder Lebergewebe zu gewinnen. Pathologen untersuchen diese Probe dann unter dem Mikroskop. Die Risiken des Eingriffs sind für die überwiegende Mehrheit der Patienten gering. Familien, Eltern und Patienten erhalten im Voraus detaillierte Informationen zur Leberbiopsie, wenn dieses Verfahren empfohlen wird.

Um PFIC zu bestätigen und den Subtyp zu bestimmen, wird in den meisten Fällen ein genetischer Test (Analyse der betroffenen Teile der genetischen Information auf der DNA) durchgeführt. Dafür kann auch das Blut der Eltern benötigt werden. Bis das Ergebnis der genetischen Testung vorliegt dauert es in der Regelzwei Wochen, manchmal länger.

Therapie

Sobald die Diagnose gestellt ist, wird eine entsprechende Therapie eingeleitet. Die Wahl der Medikamente für PFIC hängt letztlich von der Art und Schwere der Symptome ab. Der Hauptzweck dieser Medikamente ist es, die Symptome zu lindern und das Fortschreiten der Krankheit zu verlangsamen. PFIC-Patienten müssen ihr ganzes Leben lang auf Leberkrebs überwacht werden, da das Risiko erhöht ist, selbst bei jüngeren Kindern.

Ein gemeinsames Behandlungsziel ist die Verringerung des zum Teil äußerst belastenden Juckreizes durch Linderung der Cholestase (Senkung der Gallensäurekonzentration im Blut). Ursodeoxycholsäure oder Rifampicin werden häufig in frühen Stadien verwendet, um den Gallentransport und den Stoffwechsel zu verbessern. Da zum aktuellen Zeitpunkt keine zugelassenen Medikamente für PFIC verfügbar sind, werden Ärzte häufig „off-label“ Medikamente verschreiben. Neue Medikamente werden in klinischen Studien auf ihren potenziellen zukünftigen Einsatz bei PFIC getestet.

Wenn das Wachstum und die Entwicklung des Kindes durch die Krankheit beeinträchtigt werden, verschreiben Ärzte eine entsprechende Diät, deren Energie- und Fettgehalt oft an die besonderen Bedürfnisse von Kindern mit Lebererkrankungen angepasst sind. Um den Vitaminstatus zu verbessern, werden fettlösliche Vitamine als Tabletten oder Tropfen gegeben. Da Kinder mit PFIC Schwierigkeiten haben, Fette aufzunehmen, haben sie einen größeren Bedarf an Energieversorgung aus Lebensmitteln, aber ihr Appetit ist gering. Dies bedeutet, dass in einigen, besonders schweren Fällen eine Ernährung über eine Sonde erforderlich sein kann.

Ein chirurgischer Eingriff kann in bestimmten Fällen durch eine Umleitung des Galleflusses die Symptome lindern. Dabei wird Galle teilweise abgelassen oder über einen externen Ausgang an der rechten Bauchwand oder durch eine innere Verbindung von der Gallenblase zum Dickdarm umgeleitet, was zu einem Nettoverlust von Gallensäuren führt. Um diese Umleitung zu erzeugen, wird ein kurzer Teil des Dünndarms umgewandelt, um als Verbindung von der Gallenblase zur Bauchwand oder zum Dickdarm zu dienen. Jede Option hat ihre eigenen Vorteile, kann aber auch mit Risiken verbunden werden. Ihr Arzt oder der Arzt Ihres Kindes wird Ihnen vor einem solchen Verfahren umfassende Informationen zur Verfügung stellen.

Wenn die beschriebenen Therapien nicht geeignet oder erfolgreich sind, kann eine Lebertransplantation erforderlich sein. Unterschiedliche technische Verfahren sind mit einer guten Prognose für Erwachsene, ältere Kinder oder Kleinkinder verbunden, die eine Lebertransplantation benötigen. Eine Möglichkeit ist die Spaltung von Spenderorganen, eine andere ist die Lebendspende von Lebersegmenten durch Eltern. Bei allen PFIC-Untertypen sollte eine Lebertransplantation jedoch nur nach sorgfältiger Abwägung der Vorteile und Risiken durchgeführt werden. Viele Kinder, die von PFIC betroffen sind, werden auch nach der Lebertransplantation eine gute Prognose haben und eine hohe Lebensqualität wiedererlangen. Die Mehrheit wird jedoch eine lebenslange Immunsuppression benötigen, die mit Nachteilen einhergehen kann. Je nach Krankheitssubtyp müssen spezifische postoperative Komplikationen berücksichtigt werden. Falls eine Lebertransplantation für notwendig erachtet wird, erhalten Familien während der ersten Vorbereitungsphase und in allen späteren Phasen detaillierte Informationen zur Lebertransplantation.